關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診管理的通知

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保單位、參保人員:
　　為加強(qiáng)特殊病種門(mén)診（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特門(mén)）管理工作，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和參保人員就醫(yī)行為，確保統(tǒng)籌基金安全運(yùn)行，根據(jù)湖南省《關(guān)于省直管單位特殊病種門(mén)診實(shí)行分類(lèi)管理的暫行辦法》（湘勞社字〔2003〕208 號(hào)）規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
　　一、特門(mén)病種范圍及審定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件）
　　二、特門(mén)申報(bào)管理
　　（一）特門(mén)申報(bào)審批程序
　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員于每年5月、11月的1～10日到市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、二醫(yī)院（湘鋼、江南和湘鶴的職工可在本單位職工醫(yī)院）進(jìn)行特門(mén)初審；市人社局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科組織特殊病種專(zhuān)家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審，確定治療方案和限額指標(biāo)。評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，特門(mén)指標(biāo)下月起生效,11月份評(píng)審的下年度元月1日起生效。器官移植術(shù)后、尿毒癥透析特門(mén)申請(qǐng)不受以上時(shí)間限制。
　　（二）特門(mén)初審要求
　　1.特門(mén)初審醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。對(duì)初審醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)真履職、作出虛假認(rèn)定的，停止醫(yī)保醫(yī)師資格一年，并取消其特門(mén)鑒定資格，同時(shí)暫停所在醫(yī)院該類(lèi)特門(mén)初審資格，并向社會(huì)公示。
　　2.特門(mén)申請(qǐng)人不得提供虛假臨床診斷資料進(jìn)行特門(mén)申請(qǐng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，本人一年內(nèi)將不得申請(qǐng)此類(lèi)特門(mén)病種。同時(shí)，對(duì)提供特門(mén)虛假診斷依據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相應(yīng)作出停卡處理。
　　三、特門(mén)指標(biāo)使用規(guī)定
　　特門(mén)限額指標(biāo)按月劃入，當(dāng)月有效，不累計(jì)，過(guò)期失效。特門(mén)醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)段為每月25元，25元以上政策范圍內(nèi)在職人員報(bào)銷(xiāo)85%，退休人員報(bào)銷(xiāo)90%。住院則相應(yīng)核減住院期間特門(mén)限額指標(biāo)，不足一個(gè)月的按一個(gè)月核減，超過(guò)一個(gè)月不足兩個(gè)月的按兩個(gè)月核減，依次類(lèi)推。
　　特殊病種年審于每年10月-12月采取分類(lèi)、分批進(jìn)行，具體安排將在特門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公告。
　　四、特門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
　　（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定，遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定。
　　（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)以下違規(guī)行為的，取消特門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療資格，發(fā)生違規(guī)費(fèi)用的按醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)協(xié)議予以扣除。
　　1.未進(jìn)行人、證、卡查對(duì)導(dǎo)致冒名就醫(yī)或壓卡結(jié)算的；
　　2.不按病種發(fā)藥，串換藥品的（拿特門(mén)藥品換取其他藥品、食品、保健品、日化用品等）；
　　3.實(shí)行開(kāi)放式藥房的；治療藥品少于1000種的；擺放和銷(xiāo)售“食”“健”字號(hào)產(chǎn)品以及生活日用品的；
　　4.代其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店刷卡結(jié)算的；
　　5.違規(guī)減免病人自負(fù)費(fèi)用的；
　　6.藥品無(wú)正規(guī)進(jìn)貨渠道的（必須有醫(yī)藥批發(fā)部門(mén)正規(guī)的進(jìn)貨單備查）；
　　7.無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（醫(yī)保醫(yī)師）、藥師等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在崗執(zhí)業(yè)的；
　　8.沒(méi)有按《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出管理工作的通知》（潭醫(yī)保函〔2012〕6號(hào)）規(guī)定建立健全財(cái)務(wù)管理制度的。
　　（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)以下違規(guī)行為的，停卡限期整改。發(fā)生違規(guī)費(fèi)用的按醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)協(xié)議予以扣除。
　　1.醫(yī)師未按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷、處方和就診登記等記錄的；
　　2.結(jié)算單沒(méi)有就診人員簽名的（一般不得由其他人員代簽。參保人病情較重、行動(dòng)不便等特殊情況可由參保人家屬代簽，但必須同時(shí)簽寫(xiě)參保人和參保人家屬姓名，并登記家屬身份證號(hào)、聯(lián)系電話）；
　　3.沒(méi)有做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接口管理，不能保證信息傳輸即時(shí)、完整、準(zhǔn)確的；
　　4.不能堅(jiān)持特門(mén)藥品微利經(jīng)營(yíng)的（銷(xiāo)售的所有藥品價(jià)格在湖南省縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格<以湖南醫(yī)藥價(jià)格公示網(wǎng) http://www.hnyyjg.com/index.html為參照>的基礎(chǔ)上下浮 5% 以上，特門(mén)藥品價(jià)格在此基礎(chǔ)上下浮10%以上，政府定價(jià)的公立醫(yī)院除外）。
　　（四）特門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并建立年度評(píng)審制度，具體辦法另行制定。
　　五、特門(mén)就診人員管理
　　1.特門(mén)就診人員實(shí)行自主擇點(diǎn)就醫(yī)制度，每人可選擇1-2家特門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。
　　2.異地安置人員自辦理異地安置手續(xù)之日起本地特殊病種業(yè)務(wù)即予凍結(jié)，異地特門(mén)就醫(yī)時(shí)原則上按月在異地?fù)顸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)開(kāi)藥，現(xiàn)金墊付后再到市醫(yī)保局按特門(mén)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
　　3.出差、探親期間需在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，必須先行在市醫(yī)保局備案，以確保回后報(bào)帳時(shí)指標(biāo)有效，特門(mén)費(fèi)用現(xiàn)金墊付后再到市醫(yī)保局按特門(mén)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
　　4.個(gè)人將醫(yī)保病歷本、社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）轉(zhuǎn)借他人使用的，取消當(dāng)年特門(mén)待遇，12個(gè)月內(nèi)不得重新申請(qǐng)?jiān)》N。
　　六、本通知第三條中 “特門(mén)醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)段為每月25元”自2015年1月1日起執(zhí)行，其他條款自2015年4月1日起執(zhí)行。
 
 
                                                                        

                                                                             湘潭市人力資源和社會(huì)保障局

                                                                                          2014年12月25日